Incapacidad temporal. Control de las Mutuas

Incapacidad temporal. Control de las Mutuas
El 1 de diciembre de 2015 entró en vigor la orden ESS/1187/2015 por la que se regulan determinados aspectos relativos a la gestión y al control de esos procesos por incapacidad temporal

El Real Decreto 625/2014 regula determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros 365 días de duración. El 1 de diciembre de 2015 entró en vigor la orden ESS/1187/2015 por la que se regulan determinados aspectos relativos a la gestión y al control de esos procesos por incapacidad temporal. Desde el momento de la entrada en vigor de este Real Decreto, las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales han cobrado un importante papel en el todo el proceso de control de las incapacidades temporales. Además, la conocida como Ley de Mutuas, la Ley 35/2014 de 26 de diciembre, no solo les cambia la denominación a las mutuas que desde entonces comenzaron a llamarse “mutuas colaboradoras de la Seguridad Social”, sino que, además, se les otorga mayor papel a la hora del control de las incapacidades temporales.

Algunos conceptos básicos y fundamentales:

Entidades gestoras:

Las entidades gestoras son aquellas que se ocupan de todo lo relativo a la gestión y administración de la Seguridad Social siempre con la supervisión de los correspondientes departamentos de los ministerios. En lo relativo a las bajas de incapacidad temporal, esas entidades gestoras son:

  • Instituto Nacional de la Seguridad Social: en lo referente a prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social.
  • Instituto Social de la Marina: servicios sanitarios y prestaciones del Régimen Especial de la Seguridad Social de las y los trabajadores del mar.
  • Servicio Público de Salud: hay tantos como comunidades autónomas, y entre todos conforman el Sistema Nacional de Salud.  Es decir, el Sistema Nacional de Salud es el conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administración del Estado y los servicios  de  salud  de  las  comunidades  autónomas,  que  integra  todas  las  funciones  y  prestaciones  sanitarias  que,  de  acuerdo  con  la  ley,  son  responsabilidad  de  los poderes públicos.

Entidades colaboradoras:

Son las que colaboran en la gestión del Sistema de Seguridad Social. Por lo general, son las mutuas, aunque también hay asociaciones, fundaciones y otras entidades públicas y privadas.

El Instituto Nacional de la Seguridad Social y el Servicio Público de salud tienen médicos inspectores para revisar el estado de salud de las personas que están de baja por incapacidad temporal.

Incapacidad temporal:

Cuando un trabajador no puede trabajar y necesita asistencia sanitaria hablamos de una situación de incapacidad temporal.
Las incapacidades temporales, dependiendo de su origen, pueden ser clasificadas como:

  • Contingencia común: se habla de una contingencia común cuando no se produce un accidente laboral o se padece una enfermedad no relacionada con el trabajo.
  • Contingencia profesional:  se define como contingencia profesional cuando el daño que provoca la incapacidad temporal se origina en el ámbito laboral. Y en esta definición entran accidentes laborales y enfermedades profesionales.

Partes e informes:

El médico debe entregar dos copias de los partes de baja al trabajador. Uno de los partes está destinado al mismo trabajador y el otro será para entregar a la empresa. Los partes de baja, y cada parte confirmación, se deben presentar a la empresa en el plazo de 3 días hábiles desde la fecha de emisión de dichos. Para entregar el parte de alta hay un plazo de 24 horas.

Procesos de incapacidad temporal en función de la duración estimada:

  1. Proceso de duración estimada muy corta: cuando es inferior a cinco días naturales.
  2. Proceso de duración estimada corta: cuando es de entre 5 a 30 días naturales.
  3. Proceso de duración estimada media: cuando es de entre 31 a 60 días naturales.
  4. Proceso de duración estimada larga: cuando es de 61 días naturales o más.

Dependiendo del tipo de proceso de incapacidad tendremos diversos tipos de partes médicos de baja y de confirmación.

  • Muy corta: en circunstancias con una duración inferior a cinco días naturales, el empleado no tiene que regresar al cabo de una semana, como ocurría hasta el momento, porque el médico emite el parte de baja y de alta.
  • Corta: a los siete días se realiza el primer parte de confirmación y cada dos semanas los siguientes. En todas las bajas superiores a los cinco días se deberá indicar cuál es la fecha de revisión en la que el empleado deberá acudir de nuevo.
  • Media: se realiza al cabo de una semana el primer parte y cada veintiocho días los siguientes.
  • Larga: en este caso, el primer parte se renovará a los catorce días, y cada treinta y cinco días los siguientes partes. 

Si la baja supera el año se encargará directamente el Instituto Nacional de la Seguridad Social.

Causas de Alta médica:

Otra de las variaciones es la actualización de las razones que derivan en el alta médica. Curación y mejoría se han unido en una sola causa. Se ha añadido una causa específica de alta cuando se inicia la situación de maternidad y se ha eliminando el alta por inspección como una causa del alta.

El nuevo papel de las Mutuas

Colaborar en la gestión de la Seguridad Social:

Como ya se ha indicado, desde la definición se otorga un papel más primordial a las mutuas que pasan a denominarse “Mutuas colaboradoras con la Seguridad” y son definidas de la siguiente manera:

Asociaciones privadas de empresarios constituidas mediante autorización del Ministerio
de Empleo y Seguridad Social e inscripción en el Registro especial dependiente de este, que tienen por finalidad colaborar en la gestión de la Seguridad Social, bajo la dirección y tutela del mismo, sin ánimo de lucro y asumiendo sus asociados responsabilidad mancomunada

¿Qué gestionan las mutuas?

  • Prestaciones económicas y asistencia sanitaria de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
  • Actividades de prevención de las contingencias profesionales.
  • La  gestión  de  las  prestaciones  por  riesgo  durante  el  embarazo  y  riesgo  durante la lactancia natural.
  • La gestión de la prestación por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave.
  • La gestión de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.
  • La gestión de las prestaciones económicas por cese en la actividad de los trabajadores  por  cuenta  propia y trabajadores autónomos.
  • Las  demás  actividades  de  la  Seguridad  Social  que  les  sean  atribuidas  legalmente.

Por tanto, las mutuas prestan servicios que integran servicios médicos y farmacéuticos necesarios para la recuperación de los trabajadores. Siendo también responsables de la prestación económica que tiene como objetivo cubrir la falta de ingresos provocados por una situación temporal de incapacidad para trabajar. La cuantía varía si es una contingencia común o una contingencia profesional.

Papel de la mutua en las contingencias profesionales.

Si una empresa tiene concertada con una mutua la gestión de las contingencias profesionales, es el médico de la mutua el que emite los partes de baja, confirmación y alta. La prestación del trabajador, durante el tiempo de incapacidad temporal, le corresponde a la mutua y la cuantía es del 75% de la base reguladora.

Papel de la mutua en las contingencias comunes:

El trabajador debe, aunque su empresa tenga contratado la gestión con una mutua, acudir al Servicio Público de Salud para que el medico de la Seguridad Social emita los partes de baja, confirmación y alta.

La mutua puede citarle para una revisión médica y si considera que está en condiciones de trabajar, realizará una propuesta de alta médica, e informará al trabajador al mismo tiempo que envía la propuesta de alta a la Inspección médica del Servicio Público de Salud.

La inspección médica tiene cinco días de plazo para responder. La inspección trasladará al médico los partes de confirmación y el médico puede:

  • Aceptar la propuesta motivada y emitir el alta.
  • No aceptarla y enviar un informe de respuesta a la inspección médica.
  • No contestar ni emitir informe, pero acortar el periodo de baja.

Si la mutua no ha recibido notificación alguna en el plazo de cinco días podrá solicitar el alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social que dispondrá de solo cuatro días para resolver el expediente.

Con la nueva Ley de Mutuas, la prestación económica puede correr también a cargo de la mutua:

  • Del 1º al 3º día: 0% de la base reguladora.
  • Del 4º al 15º día el 60% de la base reguladora, a cargo de la empresa.
  • Del 16º al 20º día  60 % de la base reguladora, a cargo del Instituto Nacional de la Seguridad – Social o de la mutua.
  • Del 21º día en adelante 75% de la base reguladora, a cargo del Instituto Nacional de la Seguridad Social o de la mutua.

Conclusiones

Con la nueva legislación, las mutuas pasan a desempeñar un papel más relevante en los procesos de incapacidad temporal. Las mutuas pasan a intervenir en las incapacidades temporales tanto profesionales como comunes desde el primer día. Las mutuas pueden proponer el alta del trabajador, así como acceder a su historial médico de enfermedad común.

La mayor capacidad de seguimiento de las mutuas se aprovecha en este esfuerzo normativo encaminado a fortalecer la lucha contra el presunto fraude en las bajas laborales.

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Comentarios (3)

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Teresa gonzalez

Enviado el

¿Puede el medico de mutua a petición del trabajador emitir un informe de su estado y darle copia a él ?
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Helena del Castillo Martin

Enviado el

Muy SR. Mío, Soy una mujer de 56 años, azafata de vuelo iberia con una pensión por incapacidad total para mi profesión como azafata desde el año 1993 por accidente laboral.
Me traslade de la península a la isla de Tenerife en el año 1996, donde tenía a mis padres, actualmente fallecidos.
En el año 1999 trabajando de administrativa 3 años en Hecanca al ir a mi trabajo me í por las escaleras e ingrese en el hospital universitario de urgencias y me operaron de la fractura cervical que sufrí C6, c7 me instalaron una prótesis en el cuello, pase el periodo pos operatorio y el Mac, Mutua de accidentes de Canarias me dio el alta para incorporarme al trabajo. Reanude de nuevo mi trabajo pero, no podía seguir haciendo mi trabajo de administrativo en Mercadotecnia por los fuertes dolores de cervicales y los brazos y cabeza.
La empresa me despidió y un compañero de trabajo me recomendó un abogado según el muy bueno. El abogado me prometió que me defendería que la empresa me tenía que readmitir por el despido imprudente e indemnizar, total que me vendió a la empresa y no hizo nada a la hora de entrar a juicio NO ENTRAMOS A JUICIO, me dijo que no me beneficiaba que aceptara lo que la empresa me ofrecía, yo que estaba débil y con depresión, por operación y la enfermedad que diagnosticaron a mi padre de cáncer. Acepte las condiciones el despido y una pequeña indemnización y 2 años de paro que me correspondía.
Desde el año 2000 hasta la fecha he trabajado meses en diferentes empresas de contratación para remplazar vacaciones o sustituciones temporales no tengo más de 6 meses trabajados en estos últimos 17 años por mi delicada salud.
En el año 2014 me contrato la naviera Fred Olsen, para trabajar en las oficinas del puerto de Santa Cruz Tenerife con un contrato por minusvalía de bonificación a la empresa por contratarme.Pase el periodo de prueba trabajando junio sin contrato en prácticas de empresa. Y el mes de julio 18 días en Tenerife de lunes a domingo sin días libres a empresa me envió a cubrir una plaza por baja de un empleado en morro jable fuerte ventura. Trabajando de 6 de la mañana a 5 de la tarde. Con el infortunio que al ir al trabajo que estaba oscuro me í al salir del apartamento que estaban en obras por el alcantarillado y obras.
Llame a la empresa y me dijeron, me fuera a descansar al apartamento, que me remplazaba otra persona. Y que si seguía mal que me fuese al centro médico más cercano en Morrojable.Asi lo hice y pedí que me dieran la baja que no podía seguir haciendo mi trabajo en esas condiciones de alto dolor de cuello, espalda y brazos. Me contestaron que tenía que esperar 2 días para asignarme un médico de cabecera porque mi médico estaba en Tenerife y no en Morro jable. A los 2 días volví y me asignaron el médico y me dio la baja 28 de Julio.
La empresa me emitió el billete de vuelta a Tenerife el 12 de Agosto por la misma empresa.
Cuando volví a Tenerife me despidieron y en el SEMAC como no podía seguir trabajando por el dolor y la limitación me despidieron con 100eu y papeleta de accidente para que me atendiera la Mutua de ACCIDENTES DE CANARIAS EL MAC.
LA MUTUA MAC , PASE UN AÑO Y MEDIO DE REHABILITACION SIN MEJORA , PASE EL EVIS 5 VECES EN TODO ESE PERIODO DE BAJA , ME DIERON EL ALTA EN EL 2015 EN NOVIEMBRE.
Me puso un detective 24 horas y me hicieron un seguimiento, en un almacén mirando ropa interior. Y de copiloto en el coche con mi pareja, cerrando la puerta del coche, alegaron que estaba bien y que podía hacer una vida normal, me llevaron a juicio y me reclaman 7800eu a pagar al Mac la mutua de accidentes de Canarias.
Tomando alexia un estupefaciente, que me recetaron ellos para apalear el dolor cervical y en lista de espera de operación cervical por la seguridad social desde la ída en Fuerteventura fracture la vertebre ahora c5y c6 en lista de espera. Y estoy mal de toda la columna desde entonces. Necesito ayuda en casa para todo.
¿Cómo me explica esto, porque yo no lo enriendo?
La abogada que me llevo el caso es de Inter Sindical Canaria, donde estoy afiliada desde hace unos años. Pero no me llevo el caso bien.
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HELENA

Enviado el

ME GUSTARIA RECIBIR SU OPINION Y QUE PUEDO Y DEBO HACER ANTE TAL INJUSTICIA

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